АНО «ЦПЭ Липецкой области»
юридический адрес: 
398001, г.Липецк, ул.Первомайская,д.78, оф.312
адрес фактического местонахождения
398050, г.Липецк, ул.Кузнечная, д.8
Заявка
 на предоставление услуг центром «Мой бизнес»
Прошу рассмотреть настоящую заявку на предоставление следующей услуги:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.	Заявитель:
_____________________________________________________________________________________
(полное или сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
2.Юридический и фактический адрес (для юр.лиц и ИП), адрес регистрации и серия, номер паспорта (для физ.лиц):_______________________________________________________________
3. ИНН_____________________________________________________________________________
3.1. Контактные данные:
Контактное лицо:	_________
Телефон/факс/ e-mail:	_____________________________________________________________
4.Код ОКВЭД (основной) с расшифровкой________________________________________________
5. Количество работников______________________________________________________________
6. Объем годовой выручки______________________________________________________________
7. Наименование основной производимой продукции (товаров, работ, услуг)
_____________________________________________________________________________________
8. Для экспортеров: наименование иностранных государств, в которые экспортируется продукция (работы, услуги), объемы экспорта (в долларах США)______________________________________
____________________________________________________________________________________

	Заявитель (юридическое лицо, индивидуальный предприниматель), подписанием настоящей заявки подтверждает, что: 
-	является субъектом малого и среднего предпринимательства в соответствии с требованиями Федерального закона от 24.07.2007 № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации»;
-	в качестве субъекта МСП зарегистрирован и осуществляет свою деятельность на территории Липецкой области;
-	субъект МСП не находится в стадии реорганизации, ликвидации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
-	отсутствует решение арбитражного суда о признании Заявителя банкротом и об открытии конкурсного производства;
-	отсутствует решение о приостановлении деятельности Заявителя в порядке, предусмотренном Кодексом об административных правонарушениях Российской Федерации;
-	субъект МСП не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и штрафов за нарушение законодательства Российской Федерации о налогах и сборах;
-	не производит подакцизных товаров.
	Услуга по настоящей заявке оказывается в соответствии с регламентом предоставления услуг центром «Мой бизнес», размещенным в сети Интернет по адресу: https://мойбизнес48.рус/. 
	В установленных нормативными актами случаях, услуга оказывается на полностью или частично платной (софинансирование) основе.
	Заявитель дает согласие 
	-	на производство аудио и видеозаписи во время посещения центра «Мой бизнес» с целью контроля качества и сроков оказания услуг; 
	- на сбор, обработку, использование, распространение (включая передачу, размещение), хранение, обновление, уничтожение указанных в настоящей заявке персональных данных ( в т.ч. в информационных системах, на оборудовании (серверах и компьютерах центра «Мой бизнес»), информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет, ознакомление с персональными данными неопределенного круга лиц в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных». Обработка персональных данных производится с целью осуществления уставной деятельности АНО «ЦПЭ Липецкой области», а также центра «Мой бизнес».Также даю согласие на ознакомление уполномоченного лица  с информацией, содержащейся в квалифицированном сертификате ключа проверки электронной подписи .
	Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня предоставления соответствующего отзыва в письменной форме.

«______»__________20___ г.

______________________________                ___________________            _______________
(должность руководителя или уполномоченного                                             (подпись)                            (расшифровка подписи)
представителя юридического лица
/индивидуальный предприниматель)		            

М.П. (при наличии)